机械人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 所制造TA Ivor Lewis 膀胱癌破除忍术的应用领域. 里国腹肾脏外科药理研读杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是世界上膀胱癌发病率最高的地区之一[1]。外科手忍术后是后曾有疗法膀胱癌的最合而为一要手段，也是管理研读综合疗法的基础[2]。传统文化新开手忍术后创伤大，围手忍术后期肺炎肥胖率高，忍术后恢复原时长长[3]。近年来，腔调镜TA膀胱癌破除忍术在药理研读逐渐想得到应用领域。近似于传统文化新开手忍术后，腔调镜膀胱癌破除忍术在降低手忍术后创伤，减多于忍术后眼部及肺炎，大大缩短住院治疗时长等方面有着占优势[4]。然而腔调镜膀胱癌手忍术后操纵相对精细，研读习曲终点站长[5]，相比较对于后曾有国内应用领域最少的膀胱癌两切故名腹内十分相似忍术（Ivor Lewis）这一手忍术后方式为而言，腔调镜手忍术后的二维视野、斜向弹性筒械以及合而为一剑能够仰赖他的学生控制胶片等显然给腹腔调内十二指肠膀胱十分相似及病灶黏膜打扫等操纵导致困难[6]。

列奥纳多·达·芬特所制造系统对作为从新一代的TA手忍术后系统对，有着 10～15 倍放大的三维立体忍术野、7 个自由活动度的中指以及可提高手忍术后精确度的外周软性系统对。2003 年所制造首次被用于膀胱癌的手忍术后疗法[7]。后曾有国内外仍非常少多于量的所制造除此以外膀胱癌破除忍术的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 年底组织起来所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术，后曾总结手忍术后原理及。

1 档案与原理

1.1 药理研读档案和分组

回顾性分析杭州交通大研读医研读院附属瑞金医院腹外科 2015 年 5 年底至 2018 年 4 年底行列奥纳多·达·芬特所制造除此以外 Ivor Lewis 膀胱癌破除忍术病症的药理研读档案。确立国际标准：（1）所有病症忍术前外行十二指肠镜及病理安全检查肺癌为膀胱里下段恶性；（2）忍术前药理研读应于风险评估病灶范围外科手忍术后可实际上摘除，cT3~4 和/或 N+病症在病症及家属知情准许前提下行从新除此以外疗法；（3）所有病症及家属忍术前外被告诉所制造手忍术后计划特点及花费并准许不感兴趣手忍术后。考虑到国际标准：（1）忍术前安全检查风险评估普遍存在高危手忍术后风险或无法耐受手忍术后者；（2）既往因十二指肠良恶性病变行十二指肠东部摘除忍术及右边腹手忍术后史病症；（3）忍术前安全检查考虑到臀部黏膜移转到。

根据以上确立及考虑到国际标准，共有 70 事例病症确立研读忍术研究，其里男 54 事例、女 16 事例，平外年龄（62.0±7.6）岁。里腹段膀胱 29 事例，下腹段 41 事例。2 事例 cT3N2 病症准许并不感兴趣从新除此以外放化疗后再次风险评估应于，降期至 ycT2N0~1，就此不感兴趣手忍术后疗法。40 事例病症有别于十二指肠膀胱腹内十分相似筒十分相似忍术，30 事例病症有别于十二指肠膀胱双层织布十分相似。病症药理研读档案见表 1。

1.2 手忍术后原理

所有手忍术后外由同一手忍术后设计团队在同一所制造手忍术后操纵系统对（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利进行。手忍术后由腹部和腹部操纵两部分顺利进行。

腹部操纵：病症给予静脉排出复合，双腔调气管插管双肺持续性，所取膀胱截石位，头高脚低。腹部切故名有别于五穿孔法（左图 1a）。裹穿孔下缘 2 cm 放于气腹针，建起人工气腹，保有至 12～15 mm Hg 后放于 12 mm trocar 认真推论穿孔；30 度胶片仰视下左边、右边腋战场肋槌下 2 cm 低水平分别放于 8 mm trocar 作为 1、3 号所制造双臂操纵穿孔，右边小腿里终点站裹穿孔上 1 cm 低水平放于 8 mm trocar 作为 2 号所制造双臂操纵穿孔；左边小腿里终点站裹穿孔上 1 cm 低水平放于 12 mm trocar 作为除此以外操纵穿孔。所制造操纵双臂自头侧转到经手忍术后床正上方连通，1 号双臂连通超声波剑，2 号双臂连通非同电凝钳，3 号双臂连通 CADIERE 钳。他的学生站在病症两腿之间除此以外手忍术后，经除此以外穿孔透过牵拉、钳夹、吸纳和操纵直终点站大块筒等操纵。腹部操纵首先以大花终点站和 Hem-o-lock V 型后轮肝脏，锁上小网膜，沿肝十二指肠半月板侧摘除小网膜以后贲门右边侧，将十二指肠向左边上方提起，沿肝总气管、十二指肠左边气管及胃气管完整打扫黏膜，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用作腔调内大块开口筒离断十二指肠左边心肌。基质十二指肠竹围及十二指肠底，显露胃脏，所在位置理十二指肠短心肌。沿距十二指肠网膜心肌槌 2 cm 所在位置锁上大网膜，向头侧接通十二指肠结肠半月板、十二指肠网膜左边心肌以后已所在位置理十二指肠短心肌所在位置合而为一力部队，并继续基质至贲门左边侧，锁上两侧膈肌脚，基质膀胱下段，与右边侧腹腔调连在一起。实际上基质十二指肠之后，沿十二指肠小弯侧用大块开口筒制作网状十二指肠至十二指肠底，网状十二指肠阔度约 4 cm。膀胱贲门残端与网状十二指肠用部位互换。膀胱下段纱带互换并送入右边侧腹腔调。距屈氏半月板 30 cm 所在位置认真空肠腰椎造瘘。

腹腔调操纵：病症所取左边侧卧位，尾端 45 度，左边侧单肺持续性。腹部切故名有别于六穿孔法 (左图 1b)：右边腋战场第 5 肋间放于 12 mm trocar 作为推论穿孔，建起人工气腹，保有 8 mm Hg，第 3 肋间腋战场、第 7 肋间腋后终点站及第 8 肋间前臂终点站分别放于 8 mm trocar 作为 1、2、3 号所制造双臂操纵穿孔；第 6、第 8 肋腋战场放于 12 mm trocar 作除此以外操纵穿孔。所制造双臂自背侧转到，1 号双臂连通电钩或马里兰钳，2 号双臂、3 号双臂及除此以外穿孔连通装置与腹部操纵类似。他的学生站在病症腹侧除此以外手忍术后。锁上上病灶腹膜，打扫右边喉奉召神经系统对山边黏膜及脂肪。分离并用作大块开口筒接通特静脉槌。向右边基质膀胱，打扫隆突下、外侧合而为一支气管山边及膀胱山边黏膜。与腹部贯通，牵拉纱条后轮膀胱，打扫左边喉奉召神经系统对山边黏膜，更好基质膀胱至腹顶。十二指肠修葺根据十分相似原理的不同总称十分相似筒法和织布十分相似法。十分相似筒十分相似方式为（左图 2）：距上缘 5 cm 所在位置以电剪离断近端膀胱。将第 7 肋间除此以外穿孔扩大至 3 cm，放于切故名保护套，所取出骨头，送忍术里冰冻病理安全检查切缘可能才会。膀胱近端放于十分相似筒三村捆座，所制造双臂除此以外下认真大花缝合互换三村捆座。上提网状十二指肠并便是墙锁上，他的学生从除此以外穿孔放于网状十分相似筒，从网状十二指肠前墙放于并经竹围引出，在他的学生及所制造双臂再加下对合十分相似筒及三村捆座，行膀胱近端与十二指肠竹围端侧十分相似，直终点站大块开口筒关闭网状十二指肠残端。织布十分相似方式为（左图 3）：有别于所制造除此以外膀胱十二指肠双层织布十分相似。首先在上缘 5 cm 所在位置用作直终点站大块关闭筒接通开口近端膀胱，去掉骨头。以 3–0 鸟嘴终点站将膀胱竹围肌层与十二指肠竹围浆肌层连续缝合，用作电剪将膀胱残端剪断，同时锁上十二指肠竹围，用作 3–0 莉乔终点站将膀胱竹围黏膜层与十二指肠竹围黏膜层间断缝合，顺利进行十分相似故名竹围双层十分相似。用作 3–0 鸟嘴终点站分两层分别连续缝合十二指肠和膀胱黏膜层和浆肌层，双层十分相似前墙，十分相似故名以大网膜覆盖。腹腔调冲洗并更好止血后，撤离所制造双臂。腹腔调放于 28# 腹腔调引流管一根自除此以外穿孔引出，十分相似故名山边放于 10# Jackson-Pratt 管自 3 号双臂 trocar 穿孔引出。

1.3 围忍术期推论高效率

（1） 围忍术期短期药理研读：手忍术后时长、忍术里出血量、里转包被包被比率、忍术后院内及 30 d 内丧生率、肺炎肥胖率、忍术后住院治疗时长。忍术后肺炎以外十分相似故名瘘、肺部肺炎、肾脏肺炎、喉奉召神经系统对损伤、脂蛋白腹以及切故名感染等。（2）研读高效率：骨头大小、R0 摘除率、总黏膜及腹部、腹部和外侧喉奉召神经系统对山边黏膜打扫数、病理应于（有别于第8版本 UICC-AJCC 膀胱癌应于指南[10]）。

2 结果

2.1 围忍术期短期药理研读

70 事例病症外顺利顺利进行所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术，平外手忍术后时长（308.7±60.6）min，平外出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 事例病症腹部手忍术后里转新开（1 事例忍术里恶性血栓形成；另 1 事例腹腔调严重浸润）。全组无院内及忍术后 30 d 丧生病事例。24 事例（34.3%）病症发生忍术后肺炎，其里十分相似故名瘘 6 事例（8.6%），肺部肺炎 7 事例（10.0%），喉奉召神经系统对损伤 6 事例（8.6%），脂蛋白腹 1 事例（1.4%），肾脏肺炎 5 事例（7.1%），切故名感染 1 事例（1.4%）。忍术后里位住院治疗时长 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 研读高效率

忍术后病理提示 70 事例病症里 67 事例（95.7%）为表皮细胞癌（鳞癌），另外有 2 事例（2.9%）腺鳞癌，1 事例（1.4%）鳞癌伴有神经系统对内分泌掺入。平外大小为（3.2±1.5） cm，所有手忍术后外为 R0 摘除。2 事例忍术前不感兴趣从新除此以外放化疗病症，其里 1 事例忍术后病理实际上缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 事例忍术后病理应于为 ypT2N1。忍术后病理 0 期 4 事例，Ⅰ期 15 事例，Ⅱ期 28 事例，Ⅲ期 21 事例及Ⅳ期 2 事例。总黏膜打扫数为（19.3±8.7）枚，其里腹部（8.9±6.6）枚，腹部（10.1±5.6）枚，左边喉奉召神经系统对山边黏膜平外打扫（1.5±2.2）枚，右边喉奉召神经系统对山边黏膜平外打扫（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 争辩

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了列奥纳多·达·芬特所制造在膀胱癌手忍术后里的应用领域以来，国内外合而为一要组织起来了以外膀胱癌三切故名臀部十分相似忍术（McKeown[11-12]）、经膀胱裂穿孔膀胱摘除忍术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种所制造除此以外膀胱癌手忍术后方式为，且华盛顿邮报多见前两种忍术式。所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术因能够透过腹内十二指肠膀胱十分相似等相对精细操纵，后曾有组织起来较多于。经膀胱裂穿孔膀胱癌摘除忍术操纵相对容易，但普遍存在病灶黏膜打扫不全盘等显然[17]。而 McKeown 忍术与 Ivor Lewis 忍术相比，忍术里喉奉召神经系统对损伤及忍术后十分相似故名瘘肥胖率低[18-19]。我科于 2015 年 5 年底起，在熟练顺利进行腔调镜膀胱癌 Ivor Lewis 忍术基础上组织起来列奥纳多·达·芬特所制造除此以外膀胱癌 Ivor Lewis 忍术。

腹腹腔调镜共同膀胱癌破除忍术应用领域较早，后曾有药理研读应用领域十分明朗。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 事例全腔调镜膀胱癌 Ivor Lewis 忍术的实用价值研读忍术研究，合而为一要忍术后肺炎肥胖率为 24.5%，十分相似故名瘘肥胖率 9%。我里心数据库推断[21]，29 事例全腔调镜膀胱癌 Ivor Lewis 忍术的病事例里，肺炎肥胖率为 12.2%，十分相似故名瘘肥胖率为 3.4%。与全腔调镜膀胱癌 Ivor Lewis 忍术相比，所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术尚未广泛组织起来，后曾有仅多于量研读忍术研究对两者围忍术期透过了对比。Park 等[22]调查结果了 62 事例所制造除此以外膀胱癌破除忍术（6 事例 Ivor Lewis 和 56 事例 McKeown）及 43 事例腔调镜除此以外膀胱癌破除忍术（8 事例 Ivor Lewis 和 35 事例 McKeown）的对比研读忍术研究，两种手忍术后方式为在手忍术后时长，肺炎肥胖率等方面外无显著差异。

后曾有关于所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术腹内十分相似原理有多种，各种十分相似原理的仍存争议。Hodari 等[15]调查结果了 54 事例有别于竹围十分相似筒十分相似+前墙织布十分相似方式为透过十二指肠修葺的病事例，平外手忍术后时长 362 min，十分相似故名瘘肥胖率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了所制造除此以外腹内网状十分相似筒十分相似系统对设计，忍术后合而为一要肺炎肥胖率 24%，十分相似故名瘘肥胖率为 14%。其设计团队近来华盛顿邮报了 100 事例用作此项系统对设计顺利进行的所制造除此以外 Ivor Lewis 手忍术后，该项华盛顿邮报是截至后曾有最大病事例的华盛顿邮报，结果推断平外手忍术后时长由 447 min 大大缩短至 357 min，十分相似故名瘘肥胖率也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 事例有别于双层织布十分相似系统对设计的所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术，里位手忍术后时长 6.1 h，总肺炎肥胖率仅 6.3%，并且无十分相似故名瘘发生。

我科在所制造膀胱癌手忍术后组织起来初期，借鉴腔调镜手忍术后腹内十分相似方面[20]，常规用作十分相似筒十分相似系统对设计。在所制造除此以外十分相似的过程里能够他的学生调整十分相似筒视角以及做到牵拉网状十二指肠的方向与有效地，与合而为一剑医生借助所制造双臂共同再加顺利进行十分相似筒对合，对他的学生再加要求较高。此外因所制造双臂遮挡及在狭小的腹腔调空间内操纵，增加了十分相似的难度。在逐步组织起来多种所制造腹部手忍术后以外膀胱癌破除忍术、肺叶摘除忍术、肺段摘除忍术及精细肺袖状摘除等手忍术后过程里，我们发后曾所制造手忍术后系统对在深部狭小周围透过缝合、摇动及各种精准操纵时有着占优势，并积累了大量的方面。我们从第 37 事例 Ivor Lewis 手忍术后开始组织起来所制造双层织布十分相似忍术，并不断改进十分相似系统对设计，用作鸟嘴终点站连续缝合等系统对设计，在保证十分相似敏感度的同时大大缩短十分相似时长，所取得了满意的敏感度。

黏膜打扫与膀胱癌病状关的，是膀胱癌破除忍术里另一的有[25]。喉奉召神经系统对山边黏膜是膀胱鳞癌最常见的移转到周围[26]。传统文化腔调镜膀胱癌破除忍术在打扫上病灶黏膜过程里，斜向弹性筒械因受狭窄肋间隙等制约活动度极小，增加了操纵难度。另外还受到二维手忍术后视野及仰赖他的学生扶镜等制约。所制造系统对的多视角中指所制造双臂以及软性外周等特点使得病灶黏膜打扫有着占优势。Park 等[22]组织起来的研读忍术研究推断，列奥纳多·达·芬特膀胱癌破除忍术在黏膜打扫方面相比较是对于上病灶周围优于传统文化腹腔调镜手忍术后。近来，Chao 等[27]举例来说华盛顿邮报了与传统文化腔调镜手忍术后相比较所制造膀胱癌破除忍术左边喉奉召神经系统对山边黏膜打扫存量更加多。杭州腹科医院李志刚等[28]组织起来的一项所制造对比腹腹腔调镜共同膀胱癌破除忍术，结果举例来说推断所制造手忍术后在外侧喉奉召神经系统对山边黏膜打扫方面更加有占优势。我们本次的研读忍术研究结果也推断所制造膀胱癌 Ivor Lewis 可打扫更好存量的病灶及外侧喉奉召神经系统对山边黏膜。

本项研读忍术研究华盛顿邮报了所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术的两种腹内十分相似原理及短期药理研读。研读忍术研究犹存一定的显然。第一，本研读忍术研究属于回顾性其本质，且入组存量极小，不考虑到普遍存在一定的偏倚。第二，由于后曾有列奥纳多·达·芬特所制造手忍术后花费较高，本研读忍术研究里确立的对象外为了解并准许实施所制造手忍术后病症，也可能造成一定偏倚。此外，因随访时长短，一直猎食可能才会尚未在本研读忍术研究里华盛顿邮报。我科后曾有正在透过一项关于所制造除此以外 Ivor Lewis 短期药理研读及一直猎食率的实用价值药理研读试验（NCT03140189），才会在将来提供事实等级低的药理研读数据库。

综上所述，所制造除此以外 Ivor Lewis 忍术安全性、难以实后曾并可大幅提高破除的敏感度，获得满意的药理研读。