脑梗患者静脉溶栓 22 小时后，病征加重了！

脑亡当中是现状所致市民死亡和砍伤的并列营养不良，而发炎特质脑亡当中占比颇高达 80% 左右。

近年来，随着发炎特质脑亡当中导管溶栓技术的推广，日益多的征伐状得不到及时的出院。然而导管溶栓后的一时期神经系统系统恶简化，轻微影响了征伐状的获益率。

征伐状，男特质，45 岁，因「心肌梗塞左边肢体无能为力 1 每隔」重症就诊。

查体：

神志清晰，说话顶多流利，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径 3.0 mm，对光反射锐利，双侧额纹菱形，左边鼻唇沟稍浅，伸舌偏右。

左边上下肢肌力 3 级，前所方上下肢肌力 5 级，四肢肌张力正常人，左边病理学征伐阳特质。NIHSS 6 分。

重症头颅 CT 平扫确有相对来说所致。重症 CTA+CTP 核查同上前所方神经当中脊柱及左边神经前所脊柱重度窄，左边神经当中脊柱当中度窄，前所方神经当中脊柱供血区发炎特质浸润并代偿状态。

重症未予标准简化浓度阿替普酶导管溶栓，溶栓后 50 分钟征伐状征伐状完全缓解。然而在溶栓 22 每隔后，征伐状再次消失左边肢无能为力，且征伐状较溶栓前所过多。NIHSS 10 分。

复查头颅 CTA+CTP 核查同上前所方神经当中脊柱 M1 段隔断，前所方神经当中脊柱供血区发炎特质改变。

查头颅磁共振同上前所方额颞顶叶、前所方基底节区急特质脑梗死。

既往我们将脑亡当中征伐状的神经系统系统腰椎征伐状在患病 6 每隔到 1 周内呈现重大突破阶梯式的过多非常一定为重大突破特质脑亡当中（progressive stroke，PS）。

而迄今为止所在各个领域的深入研究和报导当中，引入的之外内涵还除此以外一时期神经系统系统恶简化（early neurological deterioration，END）、重大突破特质运动所系统腰椎（progressive motor deficits，PMD）、一时期复发特质发炎特质亡当中（early recurrent ischemic stroke（ERIS）等等。

在在几年，以一时期神经系统系统恶简化（END 为非常一定代替重大突破特质脑亡当中最为多见 [1]。

针对导管溶栓后消失的 END 的之外深入研究当中，END 的时间窗的非常一定非常统一，从 24 每隔内、48 每隔内、72 每隔内、5 天内、7 天内等等。

迄今为止所大多深入研究均引入新泽西州国立医疗深入研究院亡当中量表（NIHSS）来进行评估，将脑梗死经导管溶栓后 24 每隔内 NIHSS 评价较基线上升 ≥ 4 分非常一定为导管溶栓后 END。

然而这样非常一定并非统一标准简化，也存有一定的局限特质：

对 NIHSS 评价较极低的轻改进型亡当中评估不太可能存有缺陷。

均依靠神经系统系统腰椎程度的评估非常一定 END，忽视了对 END 的病征伐的分类。

流行病学当中导管溶栓后远大于 24 每隔消失的重大突破特质脑亡当中非常少见。

因此，对于 END 须要要非常简单简化的非常一定，仍须要大幅度结合流行病学来进行深入研究。

所致导管溶栓后 END 的病征伐主要除此以外征伐状特质颅内出血、恶特质心肌梗死、一时期复发特质发炎特质脑亡当中、一时期痫特质发作、一时期的并发症等，其当中征伐状特质颅内出血、恶特质心肌梗死作为导管溶栓后 END 频发的最肇因，是先前深入研究较多的两种病征伐。

迄今为止所，仍有约 1/2～2/3 的 END 不能明确其病征伐（unexplained END，uEND）。虽然长久以来，各个领域针对 uEND 来进行了大量深入研究，并提出了各种假设，但是其患病必要至今仍不明确。

uEND 的一些不太可能患病必要：

1. 原发部位脊柱血栓的散布重大突破，侧支循环衰竭 [2]；

2. 瘀血动力学阻碍 [3]，如心血管的变异、极低浸润等原因；

3. 粒细胞的启动时，粒细胞涌进通过多种必要在发炎特质脑亡当中的病理学内分泌反复当中起着至关重要的依赖性 [4]；

4. 兴奋特质的神经系统毒特质，被认为与发炎特质脑亡当中后一系列病理学内分泌改变密切之外 [5]；

5. 黏膜的级联简化学反应不太可能在 END 的频发当中起到之后的依赖性，但具体内容必要仍不明确，不太可能与局部发炎栓塞所致的神经系统毒特质有关。

1. 分子生物标志物

近年来，有许多分子生物标志物被报导与急特质发炎特质亡当中征伐状的 END 不具备之外特质或可以作为 END 的假设当前所。这些因素几乎分作了迄今为止所可以检验的所有当前所，除此以外肾脏、唾液、脑脊液等。

在一项 Meta 深入研究深入研究当中，对于 END 的微生物学标志物分为代谢物当前所、黏膜和兴奋特质当前所、肾脏和肾脏学当前所来进行了归纳深入研究。

结果是血糖、酸简化血红蛋白、极LDL、总胆、三酯、尿素、球蛋白、血液和脑脊液谷氨酸醋、同改进型半胱氨酸、白细胞、超敏 C 简化学反应蛋白、纤维蛋白原、血红蛋白等都与 END 不具备之外特质 [6]。

然而，其当中许多假设因素看来不可靠，因此在流行病学当中的应用受限。而且各深入研究错综复杂缺乏一致特质，这不太可能看出了深入研究设计、参与者群体、深入研究资格标准简化以及最重要的非常一定标准简化的歧异。

因此，仍须要要大样本的 RCT 深入研究去明确不太可能的 END 假设当前所。

2. 某类改变

通过某类的一时期改变可以预估 END 的频发。

1. 穿支脊柱粥样增生病征伐状当中频发 END 的比重更颇高，病变点状可称一侧和纹状体区外的神经下梗死较多消失一时期的运动所系统腰椎恶简化[7]。

其必要推断出为一侧改进型梗死尚可病变神经脊髓束，因而消失运动所系统腰椎征伐状重大突破。

2. 内分水岭梗死常常上有较颇高 END 的频发率，多体现为多发特质梗死，且通常伴有轻微的大脊柱窄，瘀血动力学阻碍不太可能是其不可忽视的患病必要[7]。

3. 梗死当前所区外之比 80 ml。当前所梗死区外较多与 END 密切之外，不太可能是较多的梗死更尚可消失恶特质心肌梗死，心肌梗死压迫正常人的腹腔从而消失神经系统系统的恶简化。

4. 义务甲状腺在磁共振 Flair 像上一侧裂的终端颇高信号甲状腺征伐（HVS）与 END 的频发不具备之外特质，推断出其不太可能是存有较多的发炎负担 [8]。

由于迄今为止所对于 END 的非常一定的有所不同以及引起 END 的病征伐的有所不同， 其治疗并没有统一的指南或建议。

1. 根据 END 有所不同的病征伐，选择有针对特质的治疗紧急措施，才能有效的阻止 END 的大幅度重大突破。

2. 针对不能明确病征伐的 END，未予抗粒细胞涌进药物、降脂调斑药物、抗凝药物、充分控制心血管、改善极低浸润等不太可能都存有一定的。

如在当前的《替罗非颇高年级在脊柱粥样增生特质脑甲状腺营养不良当中的流行病学应用专家学者共识》当中：

延揽针对小脊柱隔断改进型的重大突破特质亡当中征伐状，使用替罗非颇高年级 0.4ug/（kg·min）导管十二指肠 30 min，然后连续导管十二指肠 0.1ug/（kg·min）维持至少 24 h 是充分的（IIb 级延揽，B 级证据）；

而对于患病时间处于溶栓时间窗内的急特质发炎特质亡当中征伐状，使用替罗非颇高年级作为导管溶栓的辅助治疗是充分的（IIb 级延揽，C 级证据）[9]。

END 的频发将轻微影响急特质发炎特质脑亡当中征伐状病因，而迄今为止所针对 END 非常一定仍须要非常简单简化，对于 END 危险因素和患病必要仍须要要更多的深入研究去明确，从而提前所筛选出并能消失 END 的颇高危一些人。

当随之而来 END 时，治疗方案须要根据有所不同的病征伐实施。

作者：厦门大学附属第一医院神经系统内科 方琪 曹志勇 和文珊珊 章璐璐 李坦 丁冬雪

参考资料

[1] Seners P,Baron J-C.Revisiting『progressive stroke': incidence, predictors, pathophysiology, and management of unexplained early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] Journal of Neurology, 2018, 265(1): 216-225.

[2] Tisserand M, Seners P, Turc G, et al. Mechanisms of unexplained neurological deterioration after intrenous thrombolysis[J]. Stroke, 2014, 45(12): 3527-3534.

[3] Chung Jong-Won,Kim Nayoung,Kang Jihoon et al. Blood pressure variability and the development of early neurological deterioration following acute ischemic stroke.[J] J Hypertens, 2015, 33: 2099-2106.

[4] Oji Satoru,Tomohisa Dembo,Hara Wataru et al. Mean Platelet Volume Is Associated with Early Neurological Deterioration in Patients with Branch Atheromatous Disease: Involvement of Platelet Activation.[J] Journal Stroke Cerebrovasc Dis, 2018, 27: 1624-1631.

[5] Campos F , Rodríguez-Yá?ez, Manuel, et al. Blood levels of glutamate oxaloacetate transaminase are more strongly associated with good outcome in acute ischaemic stroke than glutamate pyruvate transaminase levels[J]. Clinical Science, 2011, 121(1):11-17.

[6] Martin, Alexander J, Price, Christopher I. A Systematic Review and Meta-Analysis of Molecular Biomarkers Associated with Early Neurological Deterioration Following Acute Stroke[J]. Cerebrovascular Diseases, 2018:230-241.

[7]曹树刚, 姚文安. 重大突破特质亡当中的神经系统某类假设因素[J]. 国际脑甲状腺病刊物, 2012, 20(4):300-304.

[8] Nam K W , Kwon H M , Park S W , et al. Distal hyperintense vessel sign is associated with neurological deterioration in acute ischaemic stroke[J]. European Journal of Neurology, 2017, 24(4):617-623.

[9] 当华北地区亡当中学都会, 当华北地区亡当中学都会神经系统介入分都会, 当中华预防医学都会亡当中预防与控制管理学委员都会介入学组. 替罗非颇高年级在脊柱粥样增生特质脑甲状腺营养不良当中的流行病学应用专家学者共识 [J]. 当华北地区亡当中刊物, 2019, 14(10): 1034-1044.