骨哥手术课堂：外踝骨折中应重视三角半月板前支的修复

多角脚踝上皮细胞是反抗踝关节变形的重要骨架，分为浅层和深层两部分三秘密组织。浅层主要有肩部舟脚踝、肩部跟脚踝、肩部距脚踝后束浅层；而深层由肩部距脚踝后束深层和前束组合而成（图 1）。

以往文献暗示，在反抗踝关节变形亦同多角脚踝深层的作用为主，而其浅层作用过强。Michelsen 等发掘出截断多角脚踝浅层并可能会增加底部关节间隙（MCS）的宽度。Sanders 则报道实际上外踝骨折中的实际上多角脚踝损害无需修缮。

但来自日韩高丽大学医学院的 Lee 教授则发掘出在实际上外踝分开后仍会出现变形不仗。MRI 提醒此类患者的多角脚踝相比较不尽相同程度的损害，提醒对于实际上外踝骨折患者而言，如果存在予以修缮的多角脚踝损害，则仍然似乎出现踝关节变形不仗。相关论文发表在 Injury 上。

图 1 左内侧踝关节底部名曰，多角脚踝浅层和深层及相关脚踝。

著者收集了其所在医院从 2006 年至 2013 年的 35 亦然实际上外踝骨折发生率，排除开放性骨折或明显下肩部腓不仗者。

所有患者均根据其医院的放射治疗手册（图 2）于术走标准先为、脏器、内侧位 X 片和踝关节 MRI 核查。

图 2 放射治疗标准流程手册

脚踝损害分级制度：0 级，无损害；I 级，脚踝周围水肿；II 级，脚踝部分撕裂、松弛、轮廓不规则；III 级，完全撕裂（图 3）。骨折类同型根据 Lauge-Hansen 标准透过分同型。

图 3 MRI 提醒多角脚踝分同型，（A）多角脚踝前支 I 级损害（16 岁未成年，SER IV 同型损害），（B）前支 II 级损害（61 岁女性，SER IV 同型损害），（C）前支 III 级损害（43 岁未成年，SER IV 同型损害），（D）后支 I 级损害（18 岁未成年，SER IV 同型损害），（E）后支 II 级损害（16 岁未成年，SER IV 同型损害），（F）后支 III 级损害（43 岁未成年，SER IV 同型损害）

由两名数据分析者分别对 X 线片和 MRI 结果透过双盲分析。

术中下透过变形外力试验车。如骨折对齐小于 2 mm、无短缩、无旋转、距骨倾斜 1°～2°、MCS 小于 5 mm，则指出是变形外力试验车比如说，暗示踝关节保持仗定（S 三组）；反之则为非典同型，提醒踝关节不保持仗定。

分开外踝后，再次行变形外力试验车，如果仍不保持仗定，则指出是踝关节移动性不保持仗定（H 三组）；如果无踝关节不保持仗定表现，则指出是踝关节低度不保持仗定（L 三组）。H 三组患者需进一步以 3.00 mm 的带线船首捆修缮多角脚踝。

所有患者均于术后 3 月初复查踝关节正内侧位、须要位 X 片核查；测算 MCS 大小；根据术前 MRI 结果确定多角脚踝前支损害分级制度（MADLG）和后支损害分级制度（MPDLG）；以及损害内侧 MCS（MIMCS）和健内侧 MCS（MUMCS）的比值。

该数据分析共归入了 35 亦然 Lauge-Hansen 旋后外旋同型、Weber B 同型患者。其中 19 亦然为女性，平均年龄 41.6 岁。S 三组、L 三组和 H 三组分别有 10 亦然、15 亦然和 10 亦然。

S、L、H 三组的 MADLG 计有 1.8、1.8 和 2.6；MPDLG 计有 1.3、1.8 和 2.2。提醒 H 三组的 MADLG 和 MPDLG 均高于 S 和 L 三组。

S、L、H 三组的 MIMCS 计有 4.57、4.34 和 4.91，MUMCS 计有 4.01、4.41 和 4.56。L 三组和 H 三组的 MIMCS 和 MUMCS 之间均无显著区别，但 S 三组中两者存在显著区别。

著者指出实际上外踝骨折放射治疗方案的并不需要仍充满著争议。根据著者潜能，如果实际上外踝骨折分开后仍然存在变形不仗，则修缮多角脚踝前支足以限制距骨变形。因此既往似乎不曾充分意识到甚至忽略了多角脚踝前支保持仗定踝关节的作用。

该数据分析首次通过分析术前 MRI 脚踝损害分级制度与放射治疗模式之间的联系，发掘出移动性不仗的外踝骨折发生率需修缮多角脚踝，方可适当恢复踝关节底部的保持仗定性。但这一结论仍须进一步的大样本前瞻性数据分析予以证实。

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