经鼻蝶内镜手术 颅底硬膜病变怎么办？

文中：尽管在此之前有很多引述描述过在经鼻蝶内镜练成后重修当中硬脑膜切下的精确性和不足之处，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切下修整方法有尚没有得到临床上的评估。最近，来自日本藤井神经皆科的 Hara 护士等对经鼻蝶内镜下结合常用口腔花药的硬脑膜切下高效率这一颅中旬修整方法有是否减少膀胱残同步进行了临床评估，并将社论发表在 World Neurosurgery 上。分析样品为来自藤井医院 2010 年 6 翌年至 2015 年 5 翌年遵从经鼻蝶内镜手练成的 190 例病人。

在此之前，经鼻蝶内镜下手练成早就相当多成为马鞍区水肿的首选病患，包括脑下垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅咽管瘤等。相对于传统观念的开颅方法有，在一些颅中旬当中，经鼻蝶内镜手练成方式具有微洪水泛滥和准确夜景眼界的高效率。然而，经鼻蝶内镜下手练成的最主要缺点也尤为凸显，即练成后膀胱残的较高风险性，尤为是在经鼻蝶内镜下扩大入路当中，颅中旬硬脑膜的内层更是高效率上的最主要挑战。

有引述说是，在马鞍下颚脑膜瘤或颅咽管瘤病人当中，练成后膀胱残的心毛细血管疾病降到了 4.6%～40%。到在此之前为止，早就由各种各样的颅中旬发育不良的内层高效率早就被引述，包括头骨髓糖类超级任天堂、硬脑膜切下、软头骨超级任天堂、鼻当中先是毛细血管棘刺（NSF）以及是否为首常用硬性涂层支柱物。然而，上述方法有的几率在各类引述当中各有不同，至今也没有确立起颅中旬内层重修的统一标准。此皆，防治性常用腰大池引流的摆放也最富争议。

今天，经鼻蝶内镜下近似于的练成当中膀胱残分级制度为 KELLY 分级制度，即 0 级：未观察到膀胱残，通过 Valsalva 动作表明；1 级：细微渗残但无引人注意马鞍先是发育不良，通过 Valsalva 动作表明；2 级：当中等量膀胱残，有较引人注意的马鞍先是发育不良；3 级：显现出大量膀胱残及大的马鞍先是发育不良。

鼻当中先是棘刺（NSF）已被证实为防治练成后膀胱残最合理的方法有之一，并使得练成后修整重修的几率大幅度提较高，但在经鼻蝶内镜扩大入路手练成的较高水流量膀胱残病人当中，仅仅常用鼻当中先是毛细血管棘刺（NSF）基本上是过分的。因此，多层填满常用软头骨或糖类超级任天堂或硬性涂层支柱物中空鼻当中先是毛细血管棘刺（NSF）仍被引荐为首常用。

有引述说是在较高水流量膀胱残病人当中，为首常用无切下堆砌超级任天堂和鼻当中先是毛细血管棘刺（NSF）练成后的膀胱残心毛细血管疾病降到了 5.7%，另皆的一篇引述说是常用硬性涂层支柱的软头骨超级任天堂练成后膀胱残心毛细血管疾病降到了 4.35%。

然而，硬性涂层支柱物的常用也并不总是可实现的，例如硬性涂层支柱物可能会引起接种或在长期预后当中妨碍上皮的转变成，或者一旦住院，常用硬性支柱物（如钛网）将使得其后入路变得十分困难。

为此，Hara 护士等选择硬脑膜切下后嵌入糖类超级任天堂或软头骨超级任天堂来取而代之硬性涂层支柱物。并且，Hara 护士等根据练成当中膀胱残的分级制度制定了一套颅中旬重修的规范报表。练成当中膀胱残 1～2 级：头骨髓糖类超级任天堂，随后硬脑膜切下并以蝶窦黏膜花药构成。练成当中膀胱残 3 级：多层的堆砌切下和补齐非切下的软头骨超级任天堂并构成以鼻当中先是毛细血管棘刺（NSF）。练成当中操作对照布 1、2、3。

布 1. 少量、当中量膀胱残（类别 1 和 2）颅中旬修整方法有。（A）蝶窦的黏膜花药收获示意布。蝶窦当中的间先是被钻开此后，口腔从蝶窦后壁上重新组合。重新组合一般都是蝶窦的间先是开始，然后被重新组合的黏膜被摆放远离计划书颅中旬开放区。另皆，至少有部分黏膜理应与头骨接触，保持毛细血管供理应。为了防范黏膜以致于后续手练成进程，用止痛凛放置黏膜颈侧凸显口部去于是在修整止痛。（B）内窥镜布示全切一个无功能性脑下垂体腺瘤后的马鞍脏器疝。少量膀胱溢出的实际上。（C）腹部糖类超级任天堂摆放置马鞍内。（D）以 6-0 尼龙线在马鞍中旬同步进行硬脑膜切下，一共切下 2 个点，每个点穿有 3 筒（红黄显示如何将侧边）。（E）马鞍中旬硬脑膜切下示意布。（F）切下后的硬脑膜和头骨面构成有预留的带蒂蝶窦黏膜花药，摆放后用纤维蛋白胶相同。（G）在摆放止痛凛在黏膜后棘刺同步进行加筑后，所有的超级任天堂物皆用绵蝶窦内的 Beschitin-F 凛布海绵所轻轻支柱

布 2. 练成当中大量膀胱残（3 级）的颅中旬修整方法有。（A）颅咽管瘤被仅仅清除后的内镜眼界。第三横膈膜中旬早就被关上。（B）该嵌体阔软头骨超级任天堂是用 6-0 尼龙线在 5 个点切下相同于硬脑膜边缘。（C）构成物阔软头骨超级任天堂物摆放全域最少在内置超级任天堂物和马鞍中旬硬脑膜。（D）表面超级任天堂物皆构成有鼻当中先是棘刺

布 3. 动移植手术具有相当多硬脑膜侵略的斜坡脊索瘤后练成内镜照片。这个前所未见的硬脑膜发育不良是动移植手术和诱发硬脑膜（红黄坚说是的硬膜发育不良的区域）后实际上的

Hara 护士等对经鼻蝶内镜手练成当中较高水流量膀胱残案例的颅中旬修整结果与以往引述同步进行了对比，并得出结果：经过 Hara 护士等规范维修方法有后，练成后膀胱残的心毛细血管疾病相对其它高于，并且无一例病人行膀胱残的其后手练成。其结果对比对照下表。

表 1 经鼻蝶内镜手练成当中较高水流量膀胱残处理可能引：CSF = 膀胱残，NSF = 鼻当中先是毛细血管棘刺。

Hara 护士认为，采用结合常用黏膜花药的硬膜切下高效率来取而代之硬性涂层支柱物是安全合理的，并且能必要防治经鼻蝶内镜手练成后的膀胱残。常用这种方法有，不无需防治性腰大池引流。

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